Quel est le dimensionnement normal du Service Public de la Santé?

Quel est le dimensionnement normal du Service Public de la Santé?

 

Lorsque j’étais étudiant, et même lors de ma (trop brève) expérience publique, au service du Centre Français du Commerce Extérieur, on expliquait que le Service Public devait être dimensionné pour le « besoin maximum ».

Donc qu’il était normal qu’un service public soit déficitaire en temps ordinaires puisqu’il était théoriquement surdimensionné.

 

On a vu ce qu’il en a été de l’Ecole Publique, où le surdimensionnement ne concerne pas les professeurs,

On a vu ce qu’il en a été de la Défense Nationale, dont les militaires partaient en OpEx sans même être payés, sans même avoir leur dotation matérielle complète…

 

On voit à présent ce qu’il en est de la Santé… où le sous-dimensionnement est connu depuis 30 ans, mais où l’Administration considérait que le médecin était générateur de coûts là où il était surtout dispensateur de soins ;

  • Aujourd’hui la France manque de médecins, mais conserve un numérus clausus rigoureux pour la formation des nouveaux médecins.
  • Aujourd’hui la France manque de soignants
  • Aujourd’hui la France manque de masques et de gants, pour parer à une épidémie virale pandémique majeure ;
  • Aujourd’hui la France manque de respirateurs, pour répondre aux besoins de sa population ;
  • Le seul excès dont souffre le service public de la santé aujourd’hui, c’est probablement ses ministres et son ministère… !

 

Quels sont donc les bons dimensionnements d’un Service Public ? A quoi le citoyen est-il en droit de s’attendre ? Et sur quel principe légal ?

 

La notion du service public a longuement évolué, et il est à présent acquis que le Service Public s’entend soit dans une conception nationale, (Art.34 al2 Constitution 1958 : La loi fixe … les règles concernant : … la création de catégories d’établissements publics) avec une dissociation entre les SPA – Services Publics Administratifs et ceux qui gèrent une activité économique, les SPIC –  Industriels et Commerciaux, puis éventuellement les Services Public à Vocation Sociale

Si les catégories de services publics sont créées par la loi, leur institution relève du pouvoir règlementaire et dépend des seuls Ministres compétents. De même que leurs règles de fonctionnement.

 

L’Union Européenne a élaboré une théorie un peu plus éloignée des Services Publics : les Services d’intérêt Général (SIG) et les Services d’Intérêt Economique Général (SIEG). Voire de « Service Universel ».

 

Au-delà de la théorie des services publics, se pose la question de leur fonctionnement, de leur gestion et de leur dimensionnement.

 

Sur ce point, il faut revenir à certains principes de base du droit public :

Un Service Public doit répondre « effectivement » aux besoins collectifs. Il s’en suit trois principes

  • Le principe d’égalité (qui est devenu le principe de neutralité et ou de laïcité)

Au nom de ce principe, un Service Public doit garantir l’égalité d’accès et l’égalité de traitement. Toutefois des discriminations sont admises entre les usagers si elles concernent des situations objectivement différentes. Le traitement inégalitaire peut être accepté au nom de l’intérêt général.

  • Le principe de continuité L’intérêt général suppose qu’un Service Public soit accessible à tous, au nom de la permanence de l’Etat, même s’il n’est pas accessible « tout le temps ». Au nom de la continuité du service public découle la Continuité Territoriale du service public, qui assure aux citoyens un accès minimum à l’ensemble des services publics, en tout point du territoire, aux frais de l’Etat. Au nom de ce principe, l’exercice du droit de grève est encadré dans la Fonction Publique.
  • Le principe d’adaptabilité (mutabilité) L’intérêt Général impose que le Service Public puisse s’adapter aux circonstances de temps et de lieu, évoluer et suivre les besoins du Public. Ainsi le Service Public va s’adapter aux révolutions technologiques ou sociales. Il peut même disparaître si le besoin social disparaît.

 

Dans aucun de ces trois principes essentiels, n’apparaît la « gratuité » du Service Public. De fait la gratuité n’est pas un principe de fonctionnement du Service Public.

  • Certains Services Publics sont naturellement gratuits pour l’usager (Police, Défense Nationale, l’Education Nationale obligatoire).
  • D’autres services publics peuvent exiger une redevance de l’utilisateur.
  • D’autres services publics, les SPIC, ayant un objectif industriel ou commercial, peuvent avoir un objectif de rentabilité.

 

 

Comment déterminer le dimensionnement minimum d’un service public ?

 

Au nom de la règle d’adaptabilité, le dimensionnement normal du Service Public est lié aux circonstances de temps et de lieu. Le Service Public doit s’adapter aux besoins.

 

En conséquence, le Service Public doit être capable de répondre aux besoins maximums du territoire sur lequel il est compétent.

 

Au nom de la règle d’égalité, le dimensionnement normal du Service Public doit permettre un égal accès à tous les citoyens. Il s’agit là du corolaire du principe d’égalité devant les charges publiques L’accès peut être différencié selon les situations, mais l’accès doit concerner tous les citoyens.

En conséquence, le Service Public doit être capable de répondre aux besoins de tous les citoyens susceptibles d’y recourir, sur son territoire.

 

Au nom de la règle de continuité du service public, le Service Public doit être disponible en tout point du territoire national. Et les surcoûts induits par l’éloignement sont alors supportés par l’Etat au nom de la Continuité Territoriale.

 

La confrontation de ces principes peut être résumée en un seul principe : le Service Public doit être dimensionné pour répondre aux besoins maximums de la population. Un dimensionnement moindre violerait

  • Le principe d’égalité devant les charges publiques
  • Le principe de continuité du Service Public en cas d’affluence
  • Le principe d’adaptabilité aux circonstances de lieu et de temps

 

Au vu de ces règles rappelées brièvement, quel est le niveau que le Citoyen français est en droit d’attendre du Service Public de la Santé ?

 

  • Un dimensionnement suffisant des soignants

Ce dimensionnement peut être assuré par tous moyens, y compris la réquisition du service privé, l’embauche de soignants intérimaires, et le rappel de la « réserve » citoyenne des retraités des professions de santé. Ce point est acquit.

 

  • Un dimensionnement suffisant des équipements

Le dimensionnement suffisant ne signifie pas que chaque hôpital doit pouvoir accueillir la totalité de la population de son territoire. Mais il signifie que les services de santé doivent disposer des moyens de compléter le niveau d’équipement dans un temps compatible avec les besoins du service.

Ainsi, les services de traumatologie peuvent-ils être sous-dimensionnés dans les périodes creuses des transhumances autoroutières, mais ils doivent au contraire se renforcer pendant les périodes de vacances.

Ainsi, les services de pathologies respiratoires peuvent-ils être sous-dimensionnés dans les périodes creuses (habituellement jusqu’en janvier) pour se renforcer lorsque la période d’épidémie saisonnière des affections respiratoires arrive.

 

  • Un dimensionnement suffisant du matériel de première urgence

Le dimensionnement des stocks de première urgence doit être adapté aux risques connus. Le risque évoluant en permanence, le dimensionnement des stocks doit être réévalué en permanence (principe d’adaptabilité).

 

En considération de ces principes, le citoyen est en droit d’attendre d’un Service Public de la santé, un niveau de dimensionnement suffisant pour répondre au pic de la demande sanitaire, quitte à recourir aux services privés ;

 

La crise sanitaire de la pandémie du Covid19 met en évidence à quel point le Service Public de la Santé a été sous-dimensionné par les différents Ministres de la Santé qui se sont succédé depuis 30 ans.

 

En effet l’épidémie du COVID19 n’est pas une situation imprévisible et irrésistible constitutive d’un cas de force majeure exonérant l’Etat :

 

La France (et le monde en général) a connu, en 120 ans, 8 épidémies mortelles majeures jusqu’à la pandémie du Covid19 de novembre 2019.

  • En 1889, une première pandémie de grippe dite « Grippe Russe» tue 1 million de personnes dans le monde dont 250.000 en Europe. Les scientifiques établiront un modèle de propagation de cette pandémie, lié à la connectivité entre les villes (voies ferrées, routes, canaux ou ports maritimes) indépendamment des modes de transport[1].
  • En 1918, l’épidémie de « grippe espagnole » à H1N1 avec le retour des Poilus et des réfugiés de guerre dans leurs foyers : 20 à 50 millions de morts selon les historiens, dont 2,3 millions en Europe. Ce virus était nouveau et n’a pas rencontré de populations immunisées. En janvier 2006, le CDC américain a publié une analyse dans laquelle il considère que l’épidémie de grippe à H1N1 de 1918 a infecté 27% de la population mondiale de 1918 et a tué entre 2% et 10 % des populations infectées. Soit entre 0,5% et 2,7% de la population européenne. [2]

Un article de The Lancet de 2006 a fait le point sur cette épidémie pays par pays.[3]

En octobre 2019, l’Institut Pasteur rappelait les causes de l’épidémie de grippe et les moyens de prophylaxie ou de prévention.[4]

  • En 1957, l’épidémie de « Grippe asiatique » à H2N2 fait 1 millions de morts selon l’OMS.[5] Une analyse démographique poussée de Roland Pressat retient 11 899 décès par grippe en France[6]. D’autres sources citent 100 000 victimes en France mais les sources scientifiques sont complexes.
  • En 1968, la Grippe de Hong-Kong, pandémie à H3N2 fait près de 3 millions de décès dans le Monde selon l’OMS.[7] Le nombre de décès en France est estimé autour de 31.800 décès. Le chiffre est difficile à établir car il n’y avait pas de recensement des cas de décès par grippe en France en 1968/1969. Toutefois l’étude de Sohier et Henri présentée à l’OMS en 1960[8] indique un taux de contamination de 24% de la population testée, et une mortalité spécifique recensée à 10 453 victimes.

Pour la grippe de Hongkong, et son retour au début de l’hiver 1969, une campagne de vaccination massive a été faite. Mais le vaccin était inefficace. Il ne comportait pas la bonne souche virale (H3N2). Pire, Claude Hannoun accuse l’Etat français d’avoir perdu 18 mois de réaction.[9] La pénurie de vaccins s’est installée…[10]

Selon l’épidémiologiste Antoine Flahault, « la grippe de Hongkong est entrée dans l’histoire comme la première pandémie de l’ère moderne. Celle des transports aériens rapides. »

  • En 1977 une épidémie dite Grippe de Russie, à H1N1 a circulé sans avoir un fort taux de mortalité en raison de la présence immunitaire encore importante liée à l’épidémie de 1918.
  • En 2002, une nouvelle pandémie, à coronavirus, SARS-CoV, est apparue, le SRAS. Faible mortalité mais très forte réaction sanitaire des différents pays concernés.
  • En 2009, une nouvelle souche A-H1N1pdm09 mixant des composants génétiques porcins et aviaires aux composants humains, née développe une nouvelle pandémie. Son taux de contamination est important. Le taux de complications sévères est de 2 à 3%. Toutefois sa mortalité est inférieure à la grippe saisonnière sauf pour les populations non-immunisées (enfants et jeunes adultes). La réaction des autorités sanitaires a été très forte, notamment en France qui a vacciné sa population en masse.
  • En 2013, l’épidémie du virus Ebola menace le monde. Elle a été très limitée par la très forte réduction du trafic aérien en provenance des pays touchés.[11]

 

Ainsi, s’il est fait abstraction des périodes des deux guerres mondiales qui ont nécessairement écrasé les données, le Monde connaît une pandémie mortelle majeure tous les 10 ans. La France n’étant pas coupée du Monde, reçoit cette pandémie avec la régularité d’une horloge suisse. Mais la différence dans le taux de mortalité entre chaque pandémie tient à la préparation des autorités sanitaires :

  • En 1918, au sortir de la 1ère Guerre Mondiale, il n’y avait ni vaccin ni organisation de contrôle.
  • En 1957, dans la reconstruction de l’après 2ème Guerre Mondiale, les premiers vaccins existaient mais la mortalité de la grippe à H2N2 était due à l’absence d’immunité.
  • En 1968, en plein âge d’or économique, la France a perdu 18 mois de réaction à l’épidémie en ne développant pas assez de vaccins. Les épidémiologistes estime la surmortalité due au manque de vaccin à 50% des morts effectives.
  • En 1977 et 2002, si la pandémie est marquée, le taux de mortalité reste faible en raison de la forte réaction sanitaire des pays.
  • En 2009, la France sur-réagit à l’épidémie annoncée. Elle a acheté massivement des stocks de vaccins, de masques et d’équipements de protection individuel pour les soignants (1 Mrd de masques et lunettes antiprojection). L’épidémie est contrôlée en France en partie grâce à cette surréaction qui sera très fortement reprochée au Ministre de la Santé d’alors, Mme Roselyne BACHELOT.
  • En 2013, face au risque de propagation mondiale du virus Ebola, les vols internationaux sont réduits dans une proportion de 80%, ce qui a permis de limiter le risque de propagation à 12%.
  • En 2019, les autorités sanitaires mondiales sont aux abonnés absents :
    • Le ministre français de la Santé renonce à exercer ses prérogatives et ment aux français
    • Le gouvernement français, dans l’incapacité de répondre aux besoins d’équipement de protection individuelle (masques, gants, gel hydroalcoolique) se mure dans un autisme politique incompréhensible et ment aux français, faute de pouvoir les protéger.
    • L’OMS tarde à déclarer l’épidémie priorité sanitaire mondiale. Elle attendait que les morts dépassent les seuils requis. Aucune fermeture des frontières aériennes n’est prise. La pandémie est mondiale et déborde toutes les autorités sanitaires.

 

Prévisibilité : L’exposé qui vient d’être fait prouve que la France devait anticiper le risque de pandémie majeure. Sans compter les nombreux articles scientifiques qui ont été publiés depuis 15 ans, alertant les autorités sanitaires sur le risque d’impossibilité de faire face en cas de virus nouveau, la France ne pouvait pas ignorer le fait que les virus mutent et que tous les 9/10 ans, une nouvelle souche apparaît.

Les médecins attendaient cette nouvelle souche mortelle. Pas les ministres ! Mais le virus nouveau n’était pas imprévisible.

 

Non-irrésistibilité : Un virus nouveau est biologiquement irrésistible. Toutefois les règles de prévention et de prophylaxie sont connues depuis longtemps. L’Institut Pasteur avait publié des règles d’évitement depuis la pandémie de 2002. En 2009, les règles d’évitement ont été appliquées systématiquement par les soignants. Il suffisait de fournir aux soignants les maques et gants en quantité suffisante. Mais les stocks d’EPI n’étaient pas suffisants. En effet, le Ministre de la Santé Marisol< Touraine a eu l’excellente idée de détruire la moitié du stock de masques constitué par le ministre Roselyne Bachelot

A la fin de son mandat en 2011, Xavier BERTRAND Ministre de la Santé de Nicolas Sarkozy laissait un stock de 1,4 milliards de masques dont 600 millions de FFP2.

Marisol TOURRAINE, Ministre de la santé de 2012 à 2017, reconnaît que les stocks ont diminué à 730 millions de masques chirurgicaux et 75 millions de masques FFP2 en 2015 ! Soit une perte du stock de 87,5% ! En 2020, sous le mandat d’Agnès Buzyn, ce stock avait disparu. il n’en restait que 150 millions et aucun FFP2 ![12]

Le 16 mai 2013, le Haut Conseil à la Santé Publique établit une doctrine de protection des travailleurs face aux maladies hautement pathogènes à transmission respiratoire[13], et présente le besoin de masques FFP1, FFP2 et FFP3…

Toujours en 2013, la doctrine de santé publique impose une décentralisation des stocks de masques FFP2. Le contrôle des stocks stratégiques n’est donc plus possible par l’Etat.

L’imprévision des gouvernements successifs ne peut pas être assimilée à l’irrésistibilité de la force majeure. Ce n’est qu’une preuve comme beaucoup d’autres de l’incompétence absolue des ministres de la santé depuis 2013…

 

La pandémie du Covid19 marque une crise sanitaire insupportable pour la 5ème puissance mondiale : l’imprévision politique et la non-préparation sanitaire.

 

Pour répondre à la question de savoir si le Service Public de la Santé était suffisamment dimensionné, la réponse est évidemment non.

  • Le manque de soignants était connu,
  • Le risque d’épidémie était connu,
  • Le besoin d’équipement était connu,

 

Preuve que le Service Public de la Santé français a très largement fait défaut.

Un autre débat sera de savoir pourquoi la France, comme tous les pays occidentaux, a renoncé à toute production stratégique (de respirateurs, de masques, d’EPI) au profit de « l’Usine du monde » qu’est devenue la Chine.

 

A ce stade d’imprévision, il n’y a pas de doute : les derniers Ministres de la Santé se sont bien moqués de nous…

 

Ariel DAHAN, Avocat,

Le 5 avril 2020

 

Lire aussi Responsabilité des Ministres de la Santé en cas de mensonge sanitaire

[1] T Valleron, Cori, Valtat & Meurisse, “Transmissibility and geographic spread of the 1889 influenza pandemic”, PNAS, vol.°107 n°19 du‎ 11 mai 2010, p 9778-8781(PMID 20421481, PMCID 2889325, DOI 10.1073/pnas.1000886107, https://www.pnas.org/content/107/19/8778.full

[2] Jeffery Km. Taubenberger, David M. Morens, « 1918 Influenza: the Mother of All Pandemics », Emerging infecteous diseases journal,‎ janvier 2006. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/12/1/05-0979_article

[3] Christopher JL Murray et All., « Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918—20 pandemic: a quantitative analysis », The lancet, vol. 368, no 9554,‎ 23 décembre 2009, p. 2211-2218. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)69895-4/fulltext

[4] https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/fiches-maladies/grippe

[5] Grippe : sommes nous prêts ? https://www.who.int/fr/influenza/spotlight

[6] Pressat Roland,La situation démographique, In : Population, 15ème année, n° 3, 1960. Pp 517-543 https://www.persee.fr/docAsPDF/pop_0032-4663_1960_num_15_3_6660.pdf

[7] http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/pandemic-influenza/past-pandemics

[8] R.Sohier & M. Henry, Epidemiological Data on Hong Kong Influenza in France, Discussion Papers Session 1, Bulletin OMS, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427732/pdf/bullwho00220-0068.pdf

[9] https://www.latribune.fr/journal/edition-du-2310/enquete/294119/1968-1969-l-histoire-se-repete.html

[10] Le Monde du 5 décembre 1969

[11] Assessing the international spreading risk associated with the 2014 West African Ebola outbreak https://www.mobs-lab.org/ebola.html

[12] Déclaration de Marisol Touraine à Libération le 23 mars 2020 – https://www.liberation.fr/direct/element/masques-disparus-marisol-touraine-se-defend_111102/

[13] https://www.economie.gouv.fr/files/files/directions_services/hfds/Documents/doctrine_de_protection _des_travailleurs_face_aux_maladies_hautement_pathogenes_a_transmission_respiratoire.pdf

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